《关于进一步规范运城市医保基金管理使用的建议》的答复

尊敬的刘良萍委员：

　　您好，您提出的《关于进一步规范我市医保基金管理使用的建议》收悉，经研究，现答复如下：

　　自2019年医保局成立以来，在市委、市政府的坚强领导下，在国家、省医保局的精心指导下，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话重要指示和对医疗保障工作的指示批示精神，不断健全基金监管机制，持续保持打击欺诈骗保高压态势，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

　　意见建议采纳落实情况：

　　一、针对建议一“进一步加大宣传培训力度”

　　按照国家、省医疗保障安排部署，每年4月为全国医保基金宣传月。去年我局开展以“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，共印发手册13000本、宣传海报折页60余万张，采取在新闻频道开办“医保零距离”专题栏目等方式进一步加强基金监管宣传；今年4月我局继续在全市范围内开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题集中宣传月活动，3月29日，与卫健、公安、市场监管等部门联合举行2022年医疗保障基金监管集中宣传月活动启动会，在全市掀起医保基金法律法规宣传热潮。运城市委市政府高度重视此项工作，4月22日，在市政府第二会议室，召开全市基金监管工作推进会，集中观看了打击欺诈骗保警示教育片，通报近期运城市欺诈骗保的十起典型案例，总结2021年工作安排部署2022年工作，市政府党组成员、副市长杨彦康，市纪检委副书记、监委副主任韩治民出席会议并讲话，为集中宣传月活动再掀一个宣传高潮。在集中宣传月期间，共印发宣传海报、折页、彩页等资料45余万张、拍摄短视频100余条、喷绘公交车身及车内报站器广告25辆、乡镇公交站牌广告300个、中心城区公交站牌广告10个、围栏广告92块、主干道LED大屏广告19条、电影院映前广告1个。同时紧密结合新冠肺炎疫情防控形势，实施“七个一”加“二”行动：“七个一”是制作一批宣传标语，在“两定”机构悬挂横幅、宣传标语、海报等；印发一套宣传资料，印发宣传手册、宣传海报、宣传折页、宣传单；开设一个专题网页，在局门户网站、公众号上宣传基金监管政策、医保基金政策等内容；召开一次警示教育会，以“党员干部作风大整顿”活动为契机，深入学习省纪委《关于医保领域违法违纪的通报》及各级主要领导批示精神，观看《逾纪》警示教育片，教育广大医保系统及“两定”机构工作人员，以案为鉴、引以为戒；创新一批宣传渠道，拍摄视频短片、抖音小视频，在新闻频道开设“医保零距离”专栏目，喷绘公交车车身广告、公交车站台广告、市区围栏广告、中心位置LED屏幕广告、电影院映前广告等；组织一次专题考试，组织“两定”机构医护人员进行基金监管知识考试，熟练掌握医保基金政策；开展一次信用承诺，组织“两定”机构向社会承诺，依法依规开展医疗活动，切实履行医保定点机构医疗服务协议各项内容要求；“二”是对全市医疗保险、大病保险及医疗救助业务经办机构开展专项检查，对开以案为鉴引以为戒医保领域违纪违法案件整治排查，持续高压打击欺诈骗保违法违规行为。极力营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。同时，积极探索完善社会监督员（全市共聘请75名社会监督员）、“吹哨人”、内部举报人制度，畅通举报投诉渠道，宣传举报奖励办法，在官网、报纸等平台公开曝光案例，形成有效震慑。

　　去年分别于5月、7月组织了全市医保监管政策培训班和承办全省《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻暨监管能力提升培训班，国家医保局基金监管司刘嘉月处长授课，共培训人员350余人，通过培训，全面提升了监管人员业务水平，为我市打造了一支深谙监管之道的专业执法队伍。同时制定考核制度，强化医保系统和定点医疗机构人员对《条例》的学习和理解，组织市直定点医疗机构医保科工作人员共计24人参加了《条例》考试，并要求其对所属医院所有医务人员和工作人员进行考核。

　　今年6月我局将继续组织辖区内基金监管行政执法和经办机构人员以及辖区内定点医药机构人员培训。根据我市实际，制定专项培训计划，细化培训内容，采用权威解读、以案说法、实践教学等鲜活形式，采取“走出去、请进来”等方式，学习兄弟地市先进经验，切实提高培训质量和效果。并积极联合卫健、公安、市场监管等部门组织开展联合飞检、专项整治、交叉检查等行动前的专题培训,提高检查人员的专业知识和业务水平，增强发现问题、甄别问题、解决问题、处理问题的能力和素质。

　　二、针对建议二“进一步强化基金监管能力”

　　加强定点医药机构综合监管。医保基金是老百姓的救命钱，加强基金监管是医保工作的生命线。去年年初市政府召开了全市医保基金监管工作会议，将打击欺诈骗保、维护基金安全作为重要的政治任务，确立2021年为“基金监管年”的工作总基调。全市共检查“两定”机构5405家（统筹区内医药机构数共5405家），对违规的定点医药机构作出：暂停医保服务协议63家，解除医保服务协议3家，移交司法机关医疗机构7家，移交司法机关参保个人6人，移交同级纪委监委28件，主动公开曝光255件，拒付/追回资金2112家、约谈4150家、限期整改360家，通报批评424家，行政处罚28家，举报奖励4起共0.53万元。省局三次下发基金监管通报，我市均排名全省第一，12月9日，国家医保局基金监管司段政明副司长、基金监管处袁辉处长莅临我市调研指导医保基金监管工作，对我市医保基金综合监管工作给予肯定。

　　2022年我局持续保持打击欺诈骗保高压态势，一是强化日常监管，确保“三个全覆盖”。即：日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖；二是持续专项整治，精准打击欺诈骗保行为，按照国家局、省局安排部署，继续深入开展打击欺诈骗保专项整治行动；三是创新监管方式，提升监管成效。健全第三方参与监管工作机制，提升监管效能。加快推进智能监控子系统落地应用，扩大应用场景和范围，对全市的定点医药机构药品耗材进销存实施全流程实时监管，持续用好智能审核系统、人像识别防挂床系统，力争2022年底前，基本实现智能监控全覆盖；截止4月底全市共检查“两定”机构1034家（统筹区内医药机构数共5259家），对违规的定点医药机构作出：暂停医保服务协议36家，解除医保服务协议1家，移交公安机关1家，移交纪检监察机关1家，主动公开曝光33件，拒付/追回资金256家，约谈172家，限期整改71家，举报奖励1起共0.04万元。

　　加强部门协同。继续结合医保重点领域改革，着力构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的长效机制，让制度长出“牙齿”，建立有效的治本之策。推进刀刃向内改革，规范医疗行为促进合理医疗检查，加强医保基金内部风险防控管理，健全激励问责机制。继续会同公安、卫健、市场监管等部门开展加强打击欺诈骗保专项整治行动，要严格按照《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（运医保发〔2021〕25号）要求，进一步加强与公安、卫健、市场监管部门协调联动，加大专项整治力度，不断提升对欺诈骗保行为的精准打击能力。落实好医保部门向纪检监察机关、公安机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的机制，推进分类管理，实施联合奖惩，发挥联合惩戒的威慑力。

　　同时，落实好《欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》，完善举报线索处理流程，规范举报线索督办和反馈工作要求，明确各个环节办理时限，提高举报案件办理质量。落实好举报奖励措施，确保及时、足额兑现奖励资金，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。聘请关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力和较强公信力的医疗保障社会监督员，参与医保基金监管工作。健全完善“吹哨人”、内部举报人制度，广泛动员社会各界参与监管。鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用，协同构建基金安全防线。做好医保基金监管典型案例的收集工作，加大典型案件曝光力度，切实形成有效震慑。

　　三、针对建议三“进一步完善基金绩效考核体系”

　　一是加强对“两定”机构医保服务协议管理，强化“两定”机构日常监管。去年我局先后在全市范围内开展了12项医保基金监管专项检查活动，根据《医疗保障基金管理条例》、《运城市基本医疗（生育） 定点医疗服务机构协议》（2021年），对全市存在违规行为的“两定”机构作出处理。今年以来，我局紧盯重点领域，结合《医疗保障基金管理条例》中“挂床住院”“串换药品”等违规问题先后开展了多项检查，切实减少违法违规问题的发生。

　　二是研究制定了《关于开展城乡居民基本医疗保险按服务人口打包付费试点的实施方案》，选择我市全国构建优质高效医疗服务体系、实现全民健康覆盖项目试点县盐湖区、万荣县开展试点。

　　三是全面落实党中央、国务院关于为人民群众提供质优、高效、便捷的医疗保障服务的决策部署，不断深化医保领域“放管服”改革,建立市、县、乡、村四级医保经办队伍，建成标准化、规范化县级政务大厅医保窗口、乡级便民服务中心医保服务站、村级医保服务点，创建各级医保经办服务品牌。扎实推进县乡村医保公共管理服务体系和市、县医保经办窗口“两个标准化”建设，全面加强以综合柜员制为核心的医保公共服务管理，优化医保经办服务，力争年底前实现全市县、乡、村经办服务网络全覆盖，不断提升群众的获得感、幸福感、安全感。

　　四是按照“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原 则，发挥医保和价格杠杆的激励约束作用，调整优化分级诊疗医保差别化支付政策，加快构建科学有序 的分级诊疗新秩序，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”问 题。

　　四、针对建议四“进一步提升基金监管水平”

　　作为医保部门，全力扛起基金监管主责主业，进一步推进与纪检、公安、财政、卫健、市场监管等部门的信息共享，形成基金监管“共管联办”工作合力。与卫健部门联合开展定点医疗机构专项治理“回头看”活动，集中打击医疗机构违法违规使用医保基金行为。联合公安、卫健开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。

　　加强大数据监管，强化人像识别防挂床系统、智能审核系统等智能监管手段应用。在市中心医院等医疗机构开展医保专管员、记账员试点，前移监管阵线，加强医药卫生行业自律。同时建立了医保医师信用评价系统，加快医保智能监管系统应用和提档升级，使基金监管更全面、更科学、更精细，实现对医疗机构全方位监管。

　　严格落实国家医保局医保领域失信人惩戒办法，积极探索建立完善医保信用评价制度，加强定点医药机构信用管理，建立“信用积分”“黑名单”等机制，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。广泛开展定点医药机构及其从业人员、参保人员医保信用承诺活动。今年以来对1家民营医疗机构取消定点，对4名医师暂停医保医师资格，列入“黑名单”，作移交处理。

　　医保部门针对监管力量不足、专业能力有待提高的现状，与卫健、公安、市场监管等部门，细分专业，建立医保基金监管行政执法人员、医药专家、财会专家、信息专家和法律顾问名录库，组建不同层级的基金监管专家队伍，指导、帮助我市推进改革事项，协助完成实地稽核等工作。积极探索市、县两级监管力量统筹使用，采取“分组交叉、定期巡察”的方式进行监管检查，破解县级“熟人社会”监督难题。加快推进医保基金管、办分离，提升专业水平和监管能力。

　　以上答复您是否满意，如有意见，敬请反馈。

　　感谢您对市政府医疗保险方面工作的关心和支持，并欢迎今后提出更多宝贵意见。

　　承 办 人：胡征斌

　　联系电话：2228058

　　运城市医疗保障局   

　　2022年6月9日