职工医疗保险改革中的个人账户

　   目前讨论的沸沸扬扬的职工基本医保个人账户问题，按照目前传来的各种风声，最终目标很可能是取消个人账户。但是至少到现在还没有正式提出取消职工医疗保险的个人账户，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》也只是说要改进个人账户计入办法。

　　各地的情况有所差异，我先以我熟悉的上海为例做个解读。在上海，有两种主要的医疗保险制度。一个是职工基本医疗保险，一个是城乡居民医保。居民医保从一开始（十多年了）就是没有个人账户的。缴费情况每年变化。2023年度的情况如下图所示：



　　至于住院和报销门急诊的医保报销比例，这个比较复杂。城乡居民医保按照年龄和身份划分为五种情况。选一个比较有代表性的（19-59岁人员）供参考（2023年缴费金额增加了，医保待遇未变）：



　　对于这个年龄段的参保人来说，一年交885元，门急诊看病金额达到500元后开始报销，也就是在医疗方面支出了1385元之后开始享受居保基金的补贴，补贴比例根据情况不同。

　　住院相对补贴得更多一些。

　　对60周岁以上老年人，政策更好一些。（1）个人缴费少一点；（2）门急诊起付标准300元更低一点；（3）住院个人自负比例更低，三个等级医院分别是10%、20%和30%。

　　可以把上海的城乡居民医疗保险与上海的职工基本医疗保险做个对比。上海的职工基本医疗保险，按照职工的工资标准，个人缴费2%，全部进入个人账户；单位缴10%（2022年10月起，之前是10.5%），单位缴纳的部分有一部分（根据年龄的不同）会进入个人账户。

　　假如一个职工，月收入是11396元（2022年上海人社局公布的月平均工资【社保缴费上下限的核算标准】），那他个人年缴纳医保2735.04元，全部进入个人账户；单位年缴纳13675.2元，假如这个人年纪在35至44岁之间，其中的420元进入个人账户。也就是说，个人账户余额一年增加3155.04元。对于门急诊，这3155.04元全部用光之后，再承担1500元，超过部分也就是门急诊费用达到4655.04元之上才有医保报销，报销比例略高于居民医保。

　　住院起付也是1500元，比居民医保高；但是超过部分个人承担15%，比居民医保少。具体如下图。



　　大体上，职工基本医疗保险与居民医疗保险相比，小病居民医保划算，大病职工医保划算。

　　对于退休人员，个人账户每年计入1680元（74岁以下）或者1890元（75岁以上）。门急诊在个人账户当年计入金额用光后，自负700元，然后个人承担的部分少很多；住院的起付标准是1200元，超过部分个人支付8%。这个力度就远远超过居民医保了。

　　比较了这么多，是为了说明一点，为什么调整个人账户的计入办法，眼下会遭到老年人的强烈反对。有些人说，老年人是医保改革最大的受益者，很不能理解老人为何反对医（能把医改最大受益人忽悠到上街反对医改，这洗脑本事真是绝了）。但是老人不是傻子，他们真的是最大受益者吗？



　　就以前边引文中的武汉医改为例，医改前后，单位缴费部分计入个人账户的差异如下图：



　　2022年，武汉市的职工基本医疗保险（生育保险）缴费基数月标准为6795元。按这个标准，退休人员，以前70岁以下的个人账户计入326.16元，以上的计入346.545元，现在都成了83元，少了大约250元。这笔账任谁去算，都会骂街。

　　可能有人会说，虽然个人账户钱少了，但是报销的多了，还是划算的呀？前边引文里就是这么写的。各地情况不一样。我查武汉市的信息，看到2021年5月22日的一则报道《武汉职工门诊费用年内纳入医保报销》。意思是，之前的门急诊费用都是个人账户支付的，统筹账户没有报销，从当年起要实现统筹账户报销门急诊费用了。但是是否实现，实现情况如何，按何比例，我没查到。

　　根据我看到的信息，大概率是没有，因为现在武汉市还在解释什么是门诊起付线。如果我的推测没错，那么情况就很清楚了。首先，按照我前边的计算，退休人员个人账户每个月少了大约250元。确切的数字，是70岁以下的每年少了2917.92元，70岁以上的每年少了3162.54元。

　　其次，根据《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，普通门诊费用建立统筹，也就是说，专家门诊之类的是不统筹的，还是要全部个人承担的。

　　第三，普通门诊费用，在职人员起付标准为700元，退休人员起付标准为500元。超过部分统筹基金部分报销。这倒是比上海强。上海是个人账户当年计入资金用完之后再算起付，武汉没有这个说法。对于退休人员来说，因为之前门诊费用本来也没有统筹，所以起付线相当于没影响。

　　第四，超过起付标准部分按比例报销，个人承担一部分，统筹基金报销一部分。但是，退休人员报销限额4000元。超过4000元便不再报销。按照统筹基金报销比例最小的（60%）的三级医疗机构算，就是总的年度普通门诊费用不超过7166元（=4000/60%+500）。这个数字是大是小，我无从判断。换个思路。改革后，个人账户减少的2917.92元或3162.54元，如果靠普通门急诊报销抵回来，需要年度普通门急诊费用达到5363.2元或者5770.9元。当然，如果去一级或者二级医疗机构看病，因为报销得比例高，就会少一些。不过去一级和二级医疗机构的人不太多。下图来源于《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》。



　　第五，普通门诊费用有一定比例的报销了，但是住院费用的报销规则没有变化。所以对于退休人员来说，如果发生住院，那个人账户金额减少就只有坏处没有好处了。而且，本来可以去药店买药，个人账户钱少了，为了报销就只有去医院门诊，但是门诊的费用又比去药店要高。

　　总之，算来算去，对于退休人员来说，风险很大，损失肉眼可见，好处有待观察。按照《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，最终的目标还没有达到，改革还是进行时：

　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

　　说到底，还是门诊费用进入统筹得太晚（都2023年了，甚至北京好像到2022年才开始？），统筹比例太低，支付限额太低。改来改去，除了钱少了是确定的，别的都是不确定的。

马宁/文   来源：科学的历史观公众号